資料請求にあたりまして、簡単なアンケートにご協力ください。

1.下記のうちあなたが該当するものにチェックを付けてください。
2.1で大動脈弁狭窄症患者さんご本人または大動脈弁狭窄症患者さんご家族と回答された方にお伺いします。あなた、またはご家族はどちらで大動脈弁狭窄症と診断されましたか。
3.このサイトを見て興味を持った内容を教えてください(複数回答可)。
4.このサイトについて、掲載して欲しい情報等、ご意見・ご要望がございましたらご記入ください。
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